ÇENE EKLEMİ AĞRILARI, ÇENEDEN SES GELMESİ, TEMPOROMANDİBULER EKLEM RAHATSIZLIKLARI, ENDOSKOPİK TEDAVİ

Temporomandibuler eklem (çene eklemi) rahatsızlıkları kısa süreli olabileceği gibi kronik seyirli ve hayat kalitesini etkileyecek kadar şiddetli olabilir. Temporomandibuler eklemin disfonksiyonu ve ağrının patofizyolojisi tam olarak anlaşılamamıştır. Stres ve depresyon bu hastalıkta oldukça etkilidir. Buna bağlı diş sıkma (bruksizm) nedeniyle çene ekleminde ağrı olabilir. Zor bir diş çekimi, travma nedenler arasındadır. Hastanın muayenesi, hikayesinin alınması, ağrının zamanlaması, yemek yeme ile olan ilişkisi, psikolojik durumunun sorgulanması ve dikkatli ağız ve çene muayenesi son derece önemlidir. Çene ağrısı hastanın “hayat kalitesini” çok etkiler. Yemek yerken duyulan şiddetli ağrı yemek yememe ile sonuçlanır, sürekli ağrı çekmek sinir sistemini zayıflatır ve mutsuzluk yaratır. Bu hastalar da kime gitmesi gerektiğini bilmedikleri için “ortopedi uzmanına (kemikle ilgileniyor diye), diş hekimlerine, kulak burun boğaz uzmanına (kulağa vuran ağrı olduğu için), nörolojiye, beyin cerrahisine kadar)” bir çok doktora gider ve genelde ağrı kesici ve kas gevşetici ilaçlar verilerek gönderilir. Ne kadar süre bu ilaçları kullanacakları, yumuşak gıda ile beslenmeleri gerektiği, aşırı esnemeden kaçınmaları, sakız çiğnememeleri, çekirdek yememeleri gerektiği (miktotravma nedenidir), dişlerini sıkıp sıkmadığı sorgulanmadığı için buna yönelik tedavi başlanması gerektiği gibi ek tedaviler hastaya söylenmediği için; elinde iki kutu ilaç verilip, önüne her gelen doktorun aynı tip ilacı verip gönderdiği için “MUTSUZ ve UMUTSUZ” bir hasta grubu ortada dolaşmaktadır. Bu nedenle çene eklemi ağrısı olan bir hastanın bir plastik cerraha yönlendirilmesi uygun olur. Plastik cerrah gerekirse ortodonti uzmanı ile görüşüp oklüzyon problemi olan hastayı birlikte tedavi edecektir.

Ağrıya temel neden bu eklemin yapısında bulunan ince bir kıkırdak diskin bir nedenle yıpranması, yerinden oynaması, bağlarının zedelenmesi sonucu olmaktadır. Aynı diz eklemindeki halk tarafından bilinen “Menisküs” denilen kıkırdağa benzer yapıda bir yastıkçık vardır. Çene hareketi ile bu kıkırdak senkronize şekilde hareket ederek iki kemiğin birbirine sürtmesi önlenir. İşte bir zorlama anında (travma, zor diş çekimi, sürekli çene sıkmaya bağlı sıkışma, kıkırdağı yağlayan doğal olarak bulunan eklem sıvısında bozulma gibi nedenlerle ) bu yapı hasar görür. Son dönemlerde araştırmalar bizleri temporomandibuler eklemin biyolojik ve biyokimyasal parametrelerine yönelmiştir.

Akut travma, esneme hareketi, diş çekimi gibi nedenlerle temporomandibuler eklem ağrısı şikayeti ile başvuran hastalarda muayenemizde ağız açıklığında kısıtlılık yoksa, klik (ağzın açılması esnasında duyulan bir ses) yoksa, patolojik muayene bulgusu yoksa ve radyolojik olarak temporomandibuler eklemde patoloji saptanmamışsa, nonsteroid antienflamatuar ilaç kullanımı (ağrı kesici) ve yumuşak gıda ile beslenme önerisi ile kısa sürede iyileşmektedir. Ancak muayenemizde klik varsa, ağız açıklığında kısıtlılık varsa, semptomlar kronik seyirli ise, beraberinde bruksizm(diş sıkma) ve oklüzyon problemleri (diş yapısında bozukluğa bağlı dişlerin tam kapanmaması) de varsa ve radyolojik olarak patoloji tespit edilmiş ise o zaman tedavi stratejisinin iyi planlanması gerekir. Nedene yönelik tedavi planlanlanmalıdır.

Bu hastalık bazen yukarı da da anlatıldığı gibi psikolojik nedenlerle olan bir depresyon halinde, anksiyete halinde ortaya çıkabilir. Eğer hastanın öyküsü iyi alınmamış ise muayenede her şey normalmiş gibi görünür ve ağrının nedeni bulunamaz. Bu hikaye eğer hastadan öğrenilirse psikiyatri konsültasyonu ile hastanın psikiyatr ile görüşmesi sağlanır, bu sayede verilen ilaçlar hem psikolojik durumumuzu düzeltir hem de çene ağrısını tedavi eder. Aslında bu durumun temelinde yine kişinin fark edemediği diş sıkma (bruksizm ) vardır. Özellikle gece olan, gündüz pek fark edilmeyen çene sıkma sonucu özellikle uyandığında duyulan ağrı oluşur. Bu hastalar sabah ağrısı tarifler, gün içinde ağrıları azalır.

Diş sıkma (bruksizm) tarifleyen hasta fizik muayenede eğer uzun ıllardır bu durm mevcutsa ön dişlerinin aşınmasıyla anlaşılır. Diş sıkma durumunda dişler arasına yerleştirilen bir “ısırma plağı, ısırma splinti” çene eklemi üzerindeki baskıyı azalttığı için ağrıyı da azaltır, eklemin korunmasına ve hastalığın ilerlemesine de engel olur. Isırma splinti kişiye özel yapılır. Genellikle diş hekimlerince yapılır. Çenenin ölçüsü dişlerle özel bir macunun ısırtılması ile alındıktan sonra yumuşak veya sert (hastaya göre seçim yapılır) plak şeklinde bir splint hazırlanır. Hasta yatmadan önce dişlerinin arasına bı plağı yerleştirir ve uyur. Gece dişlerini sıkmaya çalıştığında bu plak sayesinde ekleme binen yük azalır ve eklem korunur.

Tedavi seçiminde tüm bu basamaklar tek tek sorgulanır. Önlenebilen nedenler ortadan kaldırılır. (diş sıkma, psikolojik destek, sakız çiğneme veya çekirdek kabuklu çerek yenmesinin engellenmesi gibi). Bundan sonra hastaya ve klinik deneyiminize göre bir tedavi planlanır. Eğer ağrı yok sadece çeneden ses geliyorsa bu önlemler alındıktan sonra çenenin korunması anlatılır ve ilaç verilmez. Ancak ağrı varsa mutlaka ağrının kesilmesi gerekir. Burada iki yaklaşım vardır. Birincisi kas gevşetici ve ağrı kesici ilaç verilir 6 hafta kullanması gerektiği anlatılır. 6 hafta sonunda kontrolde ağrı geçmişse sıkıntı yok, ancak ağrı geçmemiş ise görüntüleme yöntemlerine başvurulur ve eklem MR ile incelenir. Diskin yapısına göre ileri tedavilere geçilir. Diğer yaklaşım ilk muayenede MR istenip sonuca göre direkt tedaviye başlamaktır. Her iki yaklaşımda olabilir.

İleri tedavilerden ilki Hyaluronik asit (yüksek molekül ağırlıklı polisakkarit olup tip B snovyal hücrelerden sentezlenmektedir. Esas görevi kıkırdak dokunun korunması ve eklemin lubrikasyonunun (kayganlığı) sağlanmasıdır. ) tedavisidir. Ancak artrit durumunda eklemde seviyesinin azaldığı ve yapısının bozulduğu görülmektedir. Temporomandibuler eklem ağrısı ile gelen ve konservatif tedavi (ameliyat düşünülmeyen) planlanan, cerrahi endikasyon konmamış, ancak nonsteroid antienflamatuvar ve kas gevşetici ilaçlardan fayda görmemiş olan hasta grubunda hyaluronik asit tedavisi o dönemdeki artritten diski koruyacak ve kalıcı dejenerasyondan hastayı koruyacaktır.

Bu hastalık grubu ile uğraşacak kliniğin hastaya yaklaşımı çok önemlidir. Bir çok hasta bize başvurduğunda nonsteroid antienflamatuar ve myorelaxan ilaçların yanlış endikasyon ve yanlış şekilde uygulandığını gördüm. Detaylı TME(çene eklemi) muayenesin ve anamnezinin (hastalık öyküsü) yapılmaması nedeniyle oklüzyon bozukluklarının, bruksizmin atlanması sonucu aylarca ilaç kullanımı sonrası TME ağrısı ile hastalar mutsuz bir şekilde yaşamaktadırlar.

Nedene yönelik tedavinin planlanması bu rahatsızlığın tedavisinde ön önemli adımdır. Oklüzyon problemi varsa ortodontik yardımın gerekliliği, bruksizmin altında yatan bir majör depresyon nedeniyle psikiyatrik desteğin gerekliliği, yine bruksizm nedeniyle ısırma plağı vb. uygulamalarının mevcut tedaviye yardımcı olabileceği ve multidisipliner yaklaşımın gerekliliği unutulmamalıdır.

Yine endoskopik olarak eklemin görüntülenmesi ve lavajı yapılması eklem içi serbest oksijen radikallerinin ortamdan uzaklaştırılmasına etkili olduğu daha önce yapılan çalışmalarda gösterilmiştir. Bu sayede hasta ağrıdan kurtulmakta ve konforlu bir hayat sürmektedir.

Tüm bu tedavilerden fayda görmeyen, artık çok şiddetli ağrısı olan ve ağız açıklığı 1-2 santimetreye kadar azalmış olan hasta grubunda açık çene eklemi ameliyatı gereksinimi olmaktadır. Bu durumda çoğu kez eklem kıkırdağı çıkarılır, yerine silikon veya otojen materyal (kişinin kendi dokusundan) bir yapı yerleştirilir. Bazen çene kemiğinden de eksizyon (çene eklemini oluşturan alt çene ucunun deformasyonlu kısmının kesilerek çıkarılması) gerekebilir. Ancak ameliyatı en son çare olarak düşünürüz ve daha çok konservatif (ameliyatsız) izleriz.

Düş yağmur hayat ver bu ölü kalplere.